オプトアウト請求書
年　　　　月　　　　日
下記の必要事項をご記入いただき、必要な本人確認書類等を添付の上、弊社個人情報問い合わせ窓口にご郵送ください。（郵送料は請求者のご負担となります。）
太枠内は必須記載事項となりますので、ご記入漏れのないようご注意ください。
各種手続きに関する窓口
〒371-0821　群馬県前橋市上新田626番地1
リビングガイド群馬　個人情報問い合わせ窓口
TEL：027-280-6102
対象タイショウとなる方カタを特定トクテイするための情報ジョウホウ
（他の方と個人情報を誤って処理する恐れ等がございますので、太枠内はすべてご記入ください。）
ふりがな 　
氏シ　　　名メイ 　
生年セイネン月ツキ日ニチ 　　　　年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ
住ジュウ　　　所ショ 〒　　　　　-
　
電話デンワ番号バンゴウ （　　　　　）　　　　　-　　　　　　　　　　　　日中ニッチュウご連絡レンラクできる番号バンゴウを記入キニュウください。
弊社ヘイシャ顧客コキャク番号バンゴウ ご存知の方のみご記入ください。
本人ホンニン確認カクニン方法ホウホウ 1.弊社ヘイシャ窓口マドグチ　　2.証明書ショウメイショ書類ショルイ郵送ユウソウ　
備考ビコウ欄ラン
本人ホンニン確認カクニン書類ショルイ 1.運転ウンテン免許書メンキョショ　　　2.パスポート　　　3.住民ジュウミン基本キホン台帳ダイチョウカード（写真シャシン付ツ）
請求者セイキュウシャの情報ジョウホウ
（対象タイショウになる人ヒトと請求セイキュウする人ヒトが異コトなる場合バアイのみ記入キニュウ下クダさい。）
ふりがな 　
氏シ　　　名メイ 　
住ジュウ　　　所ショ 　
電話デンワ番号バンゴウ （　　　　　）　　　　　-　　　　　　　　　　　　日中ニッチュウご連絡レンラクできる番号バンゴウを記入キニュウください。
利用リヨウ停止テイシ等トウの対象タイショウとなる人ヒトとの関係カンケイ
 1.親権シンケン者シャ　　　2.成年セイネン後見人コウケンニン　　3.代理人ダイリニン　　4.その他タ（　　　　　　　　　）
利用リヨウ停止テイシ等トウの対象タイショウとなる人ヒトとの関係カンケイを
証明ショウメイする書類ショルイ
 1.戸籍コセキ謄本トウホン　　2.成年セイネン後見コウケン登記トウキ事項ジコウ証明書ショウメイショ　　3.委任イニン状ジョウ
利用リヨウ停止テイシ等トウ請求セイキュウの
確認カクニン書類ショルイ
 1.運転ウンテン免許書メンキョショ　　　2.パスポート　　　3.住民ジュウミン基本キホン台帳ダイチョウカード（写真シャシン付ツ）
ご希望キボウの処理ショリの種類シュルイ
（ご希望キボウの処理ショリに○印インをつけ、それぞれの項目コウモクと理由リユウを具体的グタイテキにご記入キニュウください。）
1.利用リヨウ停止テイシ　　　2.削除サクジョ
（処理事項と理由）