開示カイジ請求書
年　　　　月　　　　日
下記の必要事項をご記入の上ウエ、必要な本人確認書類等を添付の上、弊社個人情報問い合わせ窓口にご持参ジサンいただくか、ご郵送ユウソウください。（郵送料は請求者のご負担となります。）
太枠内は必須記載事項となりますので、ご記入漏れのないようご注意ください。
各種手続きに関する窓口
〒371-0821　群馬県前橋市上新田626番地1
リビングガイド群馬　個人情報問い合わせ窓口
TEL：027-280-6102
対象タイショウとなる方カタを特定トクテイするための情報ジョウホウ
（他の方と個人情報を誤って処理する恐れ等がございますので、太枠内はすべてご記入ください。）
ふりがな 　
氏シ　　　名メイ 　
生年セイネン月ツキ日ニチ 　　　　年ネン　　　　月ツキ　　　　日ヒ
住ジュウ　　　所ショ 〒　　　　　-
　
電話デンワ番号バンゴウ （　　　　　）　　　　　-　　　　　　　　　　　　日中ニッチュウご連絡レンラクできる番号バンゴウを記入キニュウください。
弊社ヘイシャ顧客コキャク番号バンゴウ ご存知の方のみご記入ください。
本人ホンニン確認カクニン方法ホウホウ 1.弊社ヘイシャ窓口マドグチ　　2.証明書ショウメイショ書類ショルイ郵送ユウソウ　
備考ビコウ欄ラン
本人ホンニン確認カクニン書類ショルイ 1.運転ウンテン免許書メンキョショ　　　2.パスポート　　　3.住民ジュウミン基本キホン台帳ダイチョウカード（写真シャシン付ツ）
開示カイジ請求者セイキュウシャの情報ジョウホウ
（開示カイジの対象タイショウになる人ヒトと開示カイジを請求セイキュウする人ヒトが異コトなる場合バアイのみ記入キニュウ下クダさい。）
ふりがな 　
氏シ　　　名メイ 　
住ジュウ　　　所ショ 　
電話デンワ番号バンゴウ （　　　　　）　　　　　-　　　　　　　　　　　　日中ニッチュウご連絡レンラクできる番号バンゴウを記入キニュウください。
開示カイジ対象タイショウとなる人ヒトとの関係カンケイ 1.親権シンケン者シャ　　　2.成年セイネン後見人コウケンニン　　3.代理人ダイリニン　　4.その他タ（　　　　　　　　　）
開示カイジ対象タイショウとなる人ヒトとの関係カンケイを証明ショウメイする書類ショルイ 1.戸籍コセキ謄本トウホン　　2.成年セイネン後見コウケン登記トウキ事項ジコウ証明書ショウメイショ　　3.委任イニン状ジョウ
開示カイジ請求セイキュウの
確認カクニン書類ショルイ		 1.運転ウンテン免許書メンキョショ　　　2.パスポート　　　3.住民ジュウミン基本キホン台帳ダイチョウカード（写真シャシン付ツ）
開示カイジ請求セイキュウ対象タイショウ
↓開示カイジ希望キボウ情報ジョウホウの数字スウジを○印シルシで囲カコってください。
1.基本キホン情報ジョウホウ
2.弊社ヘイシャからのDMやキャンペーン等トウの案内状アンナイジョウの配信ハイシン履歴リレキ
3.弊社ヘイシャとの打合ウチアワせ経緯ケイイ（打合ウチアワせ記録キロク、見積ミツ書ショ、図面ズメンなど）
4.その他ホカ情報ジョウホウ（具体的グタイテキに表記ヒョウキしてください。）
開示カイジ手数料テスウリョウ　　\1,000円エン　左記サキ金額キンガク分ブンの郵便ユウビン切手キッテを同封ドウフウください。